11 maja 2017 roku weszła w życie ustawa, która daje każdemu pacjentowi prawo do leczenia bólu. Ma ono być realizowane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, bez względu na źródło bólu, wiek pacjenta i miejsce pobytu. Czy szpitale realizują te wytyczne? Zapytaliśmy o to placówki z dwóch województw.

Kilka dni po wejściu w życie nowej ustawy NIK opublikował wyniki kontroli w szpitalach. Z raportu wynika, że większość placówek nie wprowadziła regulacji dotyczących leczenia bólu i nie ma procedur z nim związanych ((Nie)leczenie bólu).

Czy coś się zmieniło po prawie roku obowiązywania nowych przepisów? Postanowiliśmy to sprawdzić, wysyłając wniosek o informację publiczną do szpitali z dwóch województw (listy szpitali – Wielkopolska, Podlaskie). Wniosek przygotowany przez anestezjologa powędrował do 71 szpitali z list dostępnych w Biuletynach Informacji Publicznej wojewódzkich oddziałów NFZ-u.

Treść wniosku:

W związku z wejściem w życie 11 maja 2017 roku ustawy z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw, której artykuł 20a stanowi, iż:

1. Pacjent ma prawo do leczenia bólu.
2. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany podejmować działania polegające na określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniu bólu oraz monitorowaniu skuteczności tego leczenia.

wnioskujemy o udostępnienie następujących informacji:

1. Czy szpital posiada certyfikat ISO?
2. Czy w szpitalu jest interdyscyplinarny zespół leczenia bólu?
3. Czy w placówce stosuje się niefarmakologiczne metody leczenia bólu? Jeśli tak, to jakie?
4. Czy szpital posiada poradnię leczenia bólu?
5. Czy szpital posiada standardy/schematy leczenia bólu w zależności od specyfiki oddziału, a w szczególności schematy leczenia bólu okołooperacyjnego? Jeśli tak, prosimy o ich załączenie.
6. Czy personel szpitala jest szkolony w kierunku leczenia bólu, jeśli tak, kiedy ostatnio było takie szkolenie (proszę podać datę i temat ostatniego szkolenia).

Przypominamy o ustawowym obowiązku

W ustawowym terminie 14 dni odpowiedziały nam 22 szpitale, po wysłaniu przypomnienia kolejne 34. Dwie placówki uznały, że część pytań z naszego wniosku dotyczy informacji przetworzonej, czyli takiej, która w dniu złożenia wniosku nie istnieje i zapytana instytucja musi ją dopiero na żądanie wnioskodawcy wytworzyć. Większość szpitali udzieliła odpowiedzi na wszystkie pytania, choć tylko 22 spośród 39 deklarujących, że posiadają procedury leczenia bólu, przesłało nam je.

Wśród wyczerpujących odpowiedzi zdarzały się też mocno zdawkowe, jak pismo z knyszyńskiego szpitala:

Podobnie lakonicznie odpowiedział szpital w Wągrowcu, który na swojej stronie internetowej ma dewizę – „Lecząc, pomagamy”:

15 szpitali w żaden sposób nie zareagowało na nasz wniosek.

Procedury

W raporcie NIK z maja zeszłego roku czytamy, że na 32 skontrolowane placówki tylko 1/3 miała procedury leczenia bólu i oceny skuteczności.

Wśród 56 szpitali, które odpowiedziały na nasz wniosek, 39 deklaruje, że posiada procedury leczenia bólu, 5 jest w trakcie ich przygotowywania, a 10 ich nie posiada (od 2 nie uzyskaliśmy odpowiedzi na to pytanie). Co ciekawe, spośród tych 56 szpitali aż 41 posiada certyfikat ISO, więc teoretycznie wszystkie one powinny mieć schematy procedur medycznych.

Leczymy ból pooperacyjny, rzadziej przewlekły

Analizując procedury i schematy leczenia bólu przesłane przez 22 szpitale, na pierwszy rzut oka widać, że problem braku schematów dotyczących leczenia bólu przewlekłego, na który zwraca uwagę NIK w swoim raporcie, wciąż istnieje. Dlaczego tak jest? W 2010 roku Polskie Towarzystwo Badania Bólu oraz Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Towarzystwo Chirurgów Polskich, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne oraz Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne zainicjowały program „Szpital bez bólu”, który polega na wprowadzeniu na oddziały pooperacyjne i zabiegowe standardów uśmierzania bólu pooperacyjnego. Placówki, które spełnią odpowiednie kryteria, otrzymują certyfikat „Szpital bez bólu”. Zapewne dzięki temu programowi szpitale zaczęły wprowadzać u siebie procedury leczenia bólu pooperacyjnego, 5 szpitali, które odpowiedziało na nasz wniosek, ma ten certyfikat, część się o niego stara.

Tylko osiem szpitali (włącznie z onkologicznymi) spośród tych 22, które udostępniły nam swoje procedury, ma wytyczne dotyczące leczenia bólu przewlekłego.

Choć schematy postępowania w przypadku bólu pooperacyjnego ma spora część szpitali, często pozostawiają one wiele do życzenia. Nie zawsze są to procedury przygotowane na potrzeby konkretnego szpitala, w czterech przepadkach (spośród 22, które otrzymaliśmy) były to po prostu ściągnięte z Internetu wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Bólu lub fragmenty publikacji, nierzadko sprzed kilku lat. Często procedury wewnętrzne szpitala są bardzo szczegółowe, jednak mało przejrzyste. Tylko siedem szpitali ma przejrzyste procedury, które mogą być rzeczywiście użyteczne.

Procedury szpitalne, także te związane z leczeniem bólu – mówi Paulina Walczak – Wieteska, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii –  są często przechowywane w opasłych segregatorach, których, zwłaszcza w warunkach dyżurowych, nie mamy czasu wertować. Aby personel medyczny mógł korzystać z wypracowanych schematów leczenia bólu, powinny one być: ogólnodostępne, czytelne i jednoznaczne. Najlepiej przygotować krótkie schematy i zawiesić je w pokojach lekarskich, dyżurkach pielęgniarskich i gabinetach zabiegowych.

Tylko w czterech przypadkach schematy leczenia bólu są opisane osobno dla każdego oddziału. Tymczasem, jak mówi Walczak – Wieteska, leczenia bólu zależy od specyfiki danego oddziału i należy różnicować zalecenia przeciwbólowe. Inne zalecenia dotyczą bólu ostrego pooperacyjnego w oddziale zabiegowym (ortopedia, chirurgia, laryngologia), inne są schematy leczenia, dawki i preparaty obowiązujące w leczeniu bólu neuropatycznego, przewlekłego (geriatria, neurologia), jeszcze inne leczenie zaproponujemy na oddziale onkologicznym przy bólach nowotworowych.

Leczymy nowocześnie?

W procedurach, które udostępniły nam szpitale, są szczegółowe informacje dotyczące stosowanych przez nie leków. Zapytaliśmy specjalistę anestezjologii, czy leczenie proponowane przez polskie szpitale jest nowoczesne.

W badanych szpitalach często schematy leczenia bólu opierają się na kilku podstawowych lekach (paracetamol, NLPZ, tramal, morfina), rzadko natomiast stosuje się tanie i skuteczne leczenie przeciwbólowe, takie jak na przykład wlew lignocainy po operacji, czy systemy transdermalne z buprenorfiny- przy bólach przewlekłych  (plastry na skórę zmieniane co 3,5 doby). Niewielka część szpitali podążają za najnowszymi wytycznymi i stosuje leczenie multimodalne (uderzające w różne składowe bólu w człowieku), podają adiuwanty w schemacie leczenia (np. leki p/padaczkowe w bólu neuropatycznym) czy niefarmakologiczne metody leczenia bólu np.TENS (leczenie bólu prądem).

We wniosku zapytaliśmy również o niefarmakologiczne metody leczenia bólu, korzysta z nich 34 na 56 szpitali, które nam odpowiedziały, choć, jak mówi anestezjolog, jest to bardzo korzystny sposób leczenia bólu,  zwłaszcza w połączeniu z lekami przeciwbólowymi i dzięki niemu można zmniejszyć zapotrzebowanie na tabletki.

 Rehabilitacja, masaże, krioterapia sprawdzają się w bólu ostrym i przewlekłym, skracają pobyt pacjenta w oddziale i przyśpieszają rekonwalescencję. Metody wysokospecjalistyczne takie jak: termolezja (uszkadzanie nerwu temperaturą, aby zlikwidować ból np. w neuropatii, w ostrym zapaleniu trzustki, w rozległych, naciekających na nerwy guzach), TENS (stymulacja nerwu prądem) są dostępne praktycznie w pojedynczych placówkach, tak przynajmniej wynika z przesłanych nam procedur.

W większości szpitali prowadzi się karty dokumentacji postępowania przeciwbólowego, jednak bardzo rzadko pacjent jest informowany o metodach leczenia bólu. Jedynie pięć placówek (z 22) w swoich procederach ma ulotkę informacyjną dla pacjenta i tylko w jednym pacjent podpisuje oświadczenie, że zapoznał się z informacjami na temat metod leczenia bólu. Ten sam problem odnotował NIK w swoim raporcie i wygląda na to, że niewiele się od tego czasu zmieniło. Bardzo rzadko również w procedurach leczenia bólu pojawiają się wytyczne dotyczące przeprowadzenia z pacjentem wywiadu przed wdrożeniem leczenia przeciwbólowego.

Bardzo istotne jest właściwe zebranie informacji na temat bólu od pacjenta – podkreśla Walczak -Wieteska – w dzisiejszych czasach, kiedy personel medyczny ma dużo obowiązków, brakuje personelu pielęgniarskiego i lekarskiego, musimy posługiwać się prostymi, powtarzalnymi i czytelnymi schematami.  Warto wdrażać w oddziałach proste skale oceny bólu (skala numeryczna, skala wizualna). Schematy oceny bólu i karty kontroli bólu, powinny być krótkie i zwięzłe, aby personel chciał i mógł z nich korzystać.

Do 22 szpitali, które przesłały nam procedury, wysłaliśmy jeszcze jedno pytanie dotyczące monitorowania skuteczności leczenia bólu oraz pozyskiwania informacji zwrotnej od pacjentów, np. poprzez wypełnienie ankiety przy wypisie. Odpowiedziało 15 szpitali. Większość z nich stosuje skale mierzenia bólu – VAS (ang. Visual Analogue Scale) oraz NRS (Numerical Rating Scale) zarówno przy ocenie bólu pacjentów po operacji, jak i tych nieoperowanych, co było już widać w załączonych procedurach. Oceny nasilenia bólu dokonuje się średnio 4 razy na dobę i odnotowuje w karcie dokumentacji postępowania przeciwbólowego.

Na poszczególnych oddziałach ból monitorowany jest za pomocą skali numerycznej (w przedziel 1-10) co 4-6 godzin przez personel pielęgniarski – czytamy w odpowiedzi SP ZOZ MSWiA w Poznaniu -Za jego leczenie odpowiada lekarz z danego oddziału. W sytuacjach trudnych lekarze anestezjolodzy funkcjonują na zasadzie konsultantów na oddziałach zabiegowych.

Żaden szpital nie zbiera przy wypisie od pacjentów informacji, czy procedury leczenia bólu były w ich przypadku wystarczające, choć Szpital Miejski i. Franciszka Raszei w Poznaniu nie wyklucza wprowadzenia takiej ankiety dla pacjentów.

Są szpitale, które, mimo nowego prawa nakładającego na nie obowiązek monitorowania bólu, czują się z niego zwolnione, ponieważ nie istnieją jeszcze standardy/schematy określone przez Ministerstwo Zdrowia.

Procedury to nie wszystko 

Równie istotne, jak procedury leczenia bólu, jest odpowiednie przeszkolenie personelu i współpraca między poszczególnymi oddziałami w zakresie poprawy komfortu życia cierpiących pacjentów. Dlatego zapytaliśmy o to, czy w szpitalu istnieje interdyscyplinarny zespół leczenia bólu. 19 szpitali odpowiedziało, że posiada taki zespół, natomiast 34 nie stworzyło u siebie takiej grupy. Maję je szpitale kliniczne i te z wyższym stopniem referencyjności, ale zdarza się, że również szpitale pierwszego stopnia mają interdyscyplinarny zespół leczenia bólu. W Podlaskiem na 15 szpitali I stopnia 5 posiada taki zespół, w Wielkopolsce na 26 szpitali I stopnia są tylko dwa zespoły leczenia bólu.

Specyfikę danego oddziału – mówi doktor Walczak – Wieteska – najlepiej znają lekarze tam pracujący, z kolei specjalistami w leczeniu bólu są zazwyczaj lekarze anestezjolodzy. Warto więc wspólnymi siłami (najlepiej powołując zespół, który spotyka się regularnie) opracować standardy leczenia bólu.

Wychodząc z założenia, że tylko regularne szkolenia gwarantują dostęp do aktualnej wiedzy medycznej dotyczącej leczenia bólu, zapytaliśmy, czy personel szpitala jest szkolony w tym zakresie. Niestety mało lekarzy posiada studia podyplomowe z leczenia bólu, szpitale równie rzadko oferują bezpłatne szkolenia dla personelu, niewiele jest szkoleń wewnętrznych ( np.anestezjolog szkoli kolegów chirurgów).

30 szpitali prowadziło takie szkolenia, 22 nigdy nie kształciło personelu w tym kierunku (oczywiście poza zespołem anestezjologów). Te wyniki nie napawają optymizmem, zwłaszcza w kontekście raportu NIK-u, który zwraca uwagę na konieczność zwiększenia nacisku w procesie nauczania przyszłych lekarzy i pozostałej kadry medycznej na zagadnienia związane z leczeniem bólu i stałe podnoszenie kwalifikacji w tym zakresie. Nawet jeśli szpitale szkolą swoich pracowników w zakresie leczenia bólu, robią to rzadko i zwykle szkoleni są lekarze, sporadycznie personel średni.

A to personel pielęgniarski częściej niż lekarze ma bezpośredni kontakt z pacjentem i do niego kierowane są prośby od pacjentów – mówi doktor Wieteska.  Realizuje on zlecenia lekarskie z możliwością modyfikacji dawki w zależności od odczuwanego przez pacjenta bólu. Osoby te powinny być objęte szkoleniami, aby czuć się pewnie podczas realizacji zleceń lekarskich i znać charakterystykę oraz działanie leków i zabiegów, które wykonują przy pacjencie.

Równie palącym problemem jest niewielka ilość poradni leczenia bólu. Jedynie 13 placówek spośród 54, które odpowiedziało na to pytanie, ma poradnie leczenia bólu, 9 w Wielkopolsce, 4 na Podlasiu.

Na naszym dysku dostępne są odpowiedz wszystkich szpitali, które odpowiedziały na nasz wniosek. Poniżej prezentujemy tabelę, w której są informacje, jak dany szpital odpowiedział na każde z sześciu pytań(znak zapytania oznacza brak reakcji na wniosek).

Dziękujemy naszemu wolontariuszowi, Damianowi Krawczykowi, za pomoc w uporządkowaniu danych.